«Un enchaînement malheureux» 20 séances de radiothérapie sur le mauvais sein!

Une patiente opérée d'une tumeur au sein gauche a subi 20 séances de radiothérapie... sur le sein droit. Une méprise qui lui vaut aujourd'hui un traumatisme psychologique. L'institut de cancérologie de Dijon cherche à décrypter comment cette erreur a été possible auprès de nos confrères de France 3 régions.

Comment l'institut de cancérologie de Dijon a-t-il pu laisser passer une telle erreur? C'est la question qui se pose après qu'une patiente a subi 20 séances de radiothérapie sur le sein droit, alors que c'est le gauche qui devait être traité. 

Opérée d'une tumeur dans le sein gauche, la femme devait, selon le protocole établi, se soumettre à des séances de radiothérapie. Mais une toute petite méprise, lourde de conséquences par la suite, a été commise au début du processus de traitement: au lieu d'écrire «sein gauche», le médecin a inscrit «sein droit »dans le dossier de la malheureuse.

C'est ce qu'explique le docteur Edouard Lagneau, oncologue-radiothérapeute à l'institut de cancérologie de Dijon, répondant aux questions de France 3 Bourgogne.

«Normalement, il y a un certain nombre de procédures et de vérifications. Mais là, ça n'a pas été détecté», déplore le médecin. Malgré la cicatrice bien visible sur le sein gauche, rien n'y a fait: c'est le sein droit qui a reçu le traitement, à raison de 20 séances. «Effectivement, il y a eu un enchaînement malheureux. Un concours de circonstances», ne peut que reconnaître l'oncologue-radiothérapeute.

Elle le signale, mais n'ose pas insister

Le traitement engendre des rougeurs sur l'endroit ciblé. La patiente s'est vite aperçue de l'erreur. Elle en a aussitôt informé un membre de l'équipe médicale, relate Edouard Lagneau: «Elle dit qu'elle l'a signalé à un manipulateur au début du protocole, mais que ça n'a pas été pris en compte. Ça, ce n'est pas normal».

Par la suite, la femme n'aurait pas osé insister, selon ses dires. Ce n'est qu'à un rendez-vous post-traitement que l'équipe médicale a réalisé sa méprise, ajoute le médecin: «En découvrant l'erreur, nous avons immédiatement informé la patiente, qui a entamé une nouvelle radiothérapie. Elle est en train de terminer ce traitement».

Heureusement, il ne devrait pas y avoir de séquelles sur le sein ayant indûment reçu des radiations, ni de conséquences quant au retard pris dans le traitement de l'autre sein. «En revanche, il y a un traumatisme psychologique, oui», note encore l'oncologue auprès de nos confrères de France 3.

Pas de poursuites, ni de sanctions

En l'état actuel des choses, l'affaire devrait vraisemblablement se régler à l'amiable, sans passer par la case poursuites.

Le personnel de l'institut de cancérologie de Dijon ne recevra pas non plus de blâme, car l'Autorité de sûreté nucléaire applique une règle de non-sanction, afin d'éviter que les employés cherchent à cacher les éventuelles erreurs plutôt que d'en parler.

Selon l'usage, un rapport sera transmis à l'Agence régionale de santé et à l'Autorité de sûreté nucléaire. Et le processus de validation des traitements sera renforcé à l'avenir.