Médecine alternative L'assurance serre la vis, même pour les patients gravement malades

Le Groupe Mutuel renforce ses directives pour le remboursement des traitements de médecine alternative. Les personnes concernées critiquent vivement ce changement et en souffrent.

En Suisse, les assurances doivent simplifier la vie des clients. Le Groupe Mutuel pose désormais de nouveaux jalons pour les personnes qui dépendent d'une assurance.

Une jeune femme de 26 ans, originaire du canton de Fribourg, a déjà subi dix opérations du dos et souffre de fortes douleurs chroniques. Pour soulager ses douleurs, elle a régulièrement besoin de massages médicaux. Jusqu'à présent, ceux-ci étaient couverts par l'assurance complémentaire du Groupe Mutuel - au total 18 séances par an, ce qui correspond à un massage toutes les trois semaines, comme l'écrit la SRF.

Mais fin juin, le choc est arrivé. Comme tous les clients ayant souscrit une assurance complémentaire auprès du Groupe Mutuel, la jeune femme de 26 ans reçoit une lettre de l'entreprise. On y apprend que si l'on a recours «de manière excessive» à des traitements de médecine alternative comme les massages, l'acupuncture ou l'ostéopathie, il y a des restrictions au niveau du remboursement. Ou le Groupe Mutuel exige une preuve supplémentaire, comme par exemple un rapport médical. Celui-ci doit prouver que l'on a vraiment besoin des traitements à des fins thérapeutiques.

Informations erronées au téléphone

Une collaboratrice du Groupe Mutuel a expliqué à la jeune femme au téléphone qu'elle ne recevait plus que neuf traitements par an au maximum. Peu importe qu'il y ait un rapport du médecin ou du thérapeute.

La différence par rapport à avant est grande. Au lieu de se rendre toutes les trois semaines à son traitement, elle ne peut plus le faire que toutes les six semaines. Sa qualité de vie s'en trouve fortement diminuée, raconte-t-elle au magazine de consommateurs «Espresso» de la SRF. De plus, elle ne peut travailler qu'à 50 % et ne peut pas se permettre de payer les traitements en plus de sa prime.

«Esspresso» demande alors au Groupe Mutuel pourquoi on refuse à cette jeune femme de 26 ans les massages «dont elle a un besoin urgent». Le Groupe Mutuel écrit : «En cas de maladie grave [...], nous demanderons un rapport d'un médecin afin de l'évaluer plus précisément et, le cas échéant, de prendre en charge d'autres séances». La femme aurait été mal informée au téléphone et le groupe s'en excuse.

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La procédure diffère d'une assurance à l'autre

La SRF écrit dans son rapport: les prestations prises en charge par l'assurance complémentaire doivent être efficaces, appropriées et économiques. Ces conditions ont toujours existé, comme le confirme l'Ombudsman de l'assurance-maladie. La manière dont les caisses vérifient ces critères varie.

Pour refuser d'autres traitements, il faut toutefois impérativement un rapport d'un médecin ou d'un thérapeute, précise l'Ombudsman. Ce n'est qu'ainsi que les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité peuvent être vérifiés.

Le Groupe Mutuel serre donc la vis. En effet, de plus en plus d'assureurs obtiennent de plus en plus de prestations de la médecine alternative. Cela est devenu trop cher pour l'assurance. Sans preuve médicale, le Groupe Mutuel ne prend plus en charge que cinq à huit traitements de médecine alternative par an.

Lorsqu'une assurance dit qu'elle prend en charge des coûts jusqu'à 5000 francs, cela ne signifie pas qu'en tant qu'assuré, on peut utiliser les prestations à volonté jusqu'à ce montant. Les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économie doivent également être remplis dans ce cas. Cela vaut également pour le modèle «90% illimité» du Groupe Mutuel.

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